SCHEDA   "A. L. S. - Advanced Life Support"

Definizione di "A.L.S."
Il supporto vitale avanzato o ALS(Advanced Life Support) e' costituito dall'insieme dei provvedimenti messi in atto da personale di soccorso organizzato e dotato di specifiche competenze ed attrezzature.
Esso comprende l'impiego di strumenti e l'attuazione di procedure specifiche (defibrillazione, intubazione orotracheale, somministrazione di farmaci) per ripristinare e mantenere le funzioni vitali e, infine, per trasferire il paziente al centro ospedaliero piu' idoneo per la patologia da trattare.
L'ALS comprende quindi:
1) gestione delle vie aeree;
2) accesso venoso periferico;
3) somministrazione di farmaci;
4) defibrillazione.
5) destione vie aeree
6) accesso venoso periferico
7) somministrazione farmaci
8) defibrillazione

La gestione delle vie aeree rappresenta una priorita' nel trattamento del paziente.
Una buona valutazione della pervieta' delle vie aeree costituisce il primo passo per assicurare una efficace ventilazione ed ossigenazione al paziente.
La valutazione della pervieta' delle vie aeree comprende:
- l'adeguatezza del respiro;
- la presenza di eventuali ostruzioni;
- l'identificazione di situazioni a rischio evolutivo.

L'adeguatezza del respiro viene valutata attraverso la misurazione della F.R., la profondita' e lo sforzo del respiro.
Fondamentale a questo proposito e' l'esposizione del torace che consente di valutarne l'escursione e la simmetria, oltre a movimenti di retrazione a livello degli spazi intercostali o del giugulo, l'uso della muscolatura accessoria del respiro e, in caso di trauma, deformazioni, contusioni, ferite penetranti, deviazione tracheale ed enfisema sottocutaneo.

La presenza di eventuali corpi estranei viene valutata attraverso l'ispezione del cavo oro-faringelo, con l'ausilio di una fonte luminosa.
Protesi mobili vanno rimosse poiche' rappresentano una potenziale complicanza nel mantenimento della pervieta' delle vie aeree.
Denti mobili, piercing alla bocca, alle guancie, al naso o alla lingua andrebbero rimossi poiche' potenzialmente a rischio di inalazione.
A seconda del livello professionale del soccorritore, la gestione delle vie aeree viene effettuata con presidi diversi, ma i principi cardine di trattamento rimangono gli stessi:
- apertura delle vie aeree (iperestensione del capo e sollevamento del mento; sublussazione della mandibola);
- posizionamento di una via aerea definitiva;
- aspirazione delle prime vie aeree e la broncoaspirazione.

Nel soccorso di base gli unici presidi utlizzati per mantenere la pervieta' delle vie aeree sono la cannula orofaringea e la cannula nasofaringea. Quest'ultimo presidio non e' in realta' utilizzato in Italia (per lo meno non dai soccorritori).
Entrambi questi presidi rappresentano solamente un aiuto nel mantenimento della pervieta' delle vie aeree, poiche' richiedono il costante posizionamento del capo iperesteso o la sublussazione della mandibola.

L'intubazione endotracheale rappresenta il gold-standard per il controllo delle vie aeree, in Italia rimane a tutt'oggi di stretta competenza medica.
Se correttamente posizionato, il tubo endotracheale consente una efficacie ventilazione del paziente, la broncoaspirazione e la possibilita' di somministrare dei farmaci.
Esistono tubi di varie misure: - 7.0 e 8.0 per le donne adulte; - 7.5 e 8.5 per gli uomini adulti; - 2.0 per i neonati maturi fino a 10.0 per adulti molto alti. Il posizionamento del tubo endotracheale viene effettuato con l'ausilio di un laringoscopio a lama curva di Macintosh (se il paziente e' un bachitipo o col collo corto), oppure a lama retta di Miller (se il paziente e' longitipo o col collo alto).
Esistono altri dispositivi per la gestione avanzata delle vie aeree, come la maschera laringea (LMA) e il Combitube.
Tali dispositivi consentono un posizionamento relativamente piu' facile, senza l'uso del laringoscopio, e vengono quindi utilizzati anche dagli infermieri dell'emergenza extra-ospedaliera.

Questi presidi presentano pero' delle limitazioni e non sono applicabili su tutti i pazienti.
La maschera laringea viene considerata un presidio sicuro, utile ed efficacie dalle linee guida ALS. E' disponibile in 8 misure, il suo uso e' pero' limitato a soggetti con peso inferiore a 100 kg.
Il Combitube e' un dispositivo costituito da un unico tubo bilume, blu e bianco.
Introdotto alla cieca il tubo preferenzialmente si posiziona in esofago, in tal caso la ventilazione del paziente deve essere effettuata dal lume blu, mentre se si posiziona in trachea dal lume bianco.
La scelta di quale lume utilizzare per la ventilazione viene effettuata in base al fatto che si verifichi o meno distensione gastrica e alla valutazione dei rumori respiratori.

Solamente nel caso in cui non sia possibile assicurare una via aerea definitiva e il paziente non sia ventilabile nemmeno in mashera, e' possibile ricorrere a procedure chirurgiche come la minitracheo o la cricotiroidotomia.
Mentre la prima tecnica utilizza dei kit preparati appositamente, la seconda si realizza posizionando un agocannula 14G attraverso la membrana cricotiroidea, consentendo una ventilazione del paziente per 20-30 minuti a causa del rischio di barotrauma.
L'aspirazione delle prime vie aeree rappresenta un altro elemento importante per mantenerne la pervieta'.
Si realizza con un sondino di aspirazione che viene introdotto nel cavo oro-faringeo per un tratto corrispondente alla misura della cannula orofaringea.
E' importante ricordare che l'aspirazione deve essere effettuata per un tempo non superiore ai 15 secondi, in risalita per evitare di causare lesioni al cavo oro-faringelo.

Per rimuovere le secrezioni profonde e' indicata invece la broncoaspirazione, che per le possibili complicanze e' riservata al personale sanitario.
La gestione degli Accessi Venosi Periferici (AVP) riveste nell'ambito delle cure infermieristiche la stessa importanza di quelli centrali considerando che anche nell'impiego di cateteri corti, inseriti in vene periferiche possono verificarsi delle complicanze "catetere correlate".
Comunque tutte le persone che necessitano di un cateteterismo venoso sia esso periferico che centrale, quindi a prescindere dalla gravita' o intensivita' delle cure, devono avere risposte qualificate al bisogno di salute, motivo per cui si rivolgono a strutture e ad operatori del servizio sanitario.
I farmaci possono essere assunti dall'organismo in molti modi, hanno cioe' varie vie di somministrazione, ognuna delle quali risponde a caratteristiche particolari.

Le principali vie di somministrazione, indicate nei foglietti illustrativi che accompagnano le confezioni di farmaci, sono la via orale: per bocca. e' il modo piu' semplice per assumere un farmaco se i suoi principi attivi, che devono essere assorbiti dall'intestino, non vengono danneggiati dai succhi gastrici dello stomaco.

Queste medicine hanno la forma di compresse (polvere compressa), capsule (la polvere o il liquido e' contenuto in un involucro di gelatina), pillole (la polvere e' mescolata con un liquido ed avvolta in un involucro), o sciroppi (un liquido vischioso con acqua e zucchero).
Alcuni farmaci, come quelli omeopatici, devono essere sciolti sotto la lingua perche' il principio attivo e' assorbito direttamente dalla mucosa della bocca la via topica: applicato sulla pelle o sulle mucose (nel naso, negli occhi, altro) cosicche' esso agisca direttamente sulla lesione esterna o sia assorbito rapidamente dalla pelle, senza essere danneggiato dai succhi gastrici dello stomaco.

A questo gruppo appartengono le lozioni (miscela d'acqua e oli), le tinture (liquido che contiene alcool), le paste o le creme.
Si parla invece di colliri o di pomate oftalmiche se per gli occhi, di colluttori se per sciacqui o gargarismi, di spray, aerosol o gocce se per via nasale.
La via parenterale: le iniezioni intramuscolari o sottocutanee.

Queste sono utili se il medicinale non puo' essere preso per altre vie o se sono necessari rapidi effetti o grandi quantita'.
Il medicinale puo' essere in fiale gia' pronte per l'uso o da preparare sciogliendo la polvere, contenuta in una bottiglia separata, in un liquido diluente per via rettale: attraverso l'ano.
Questo modo e' scelto ad esempio in caso di vomito, che non consente l'assunzione di medicine per bocca, o se il farmaco danneggia lo stomaco.
Nelle supposte il farmaco e' mescolato con burro di cacao ed e' assorbito dal retto, mentre nei clisteri il farmaco e' diluito con liquidi e raggiunge direttamente l'intestino cieco Nell'85% dei casi l' Arresto Cardiaco e' determinato da una grave aritmia, la fibrillazione ventricolare (FV), che causa un completo sovvertimento dell'attivita' elettrica cardiaca, con perdita della funzione di pompa ed assenza di circolo.

L'unico trattamento efficace e' costituito dalla defibrillazione che consiste nel far attraversare il cuore da un flusso di corrente continua in pochi millisecondi. Il passaggio dell'energia determina una sorta di blocco di tutta la caotica attivita' cardiaca, dando la possibilita' al cuore di ristabilire la corretta sequenza dell'attivazione elettrica, con ripresa del circolo. I defibrillatori possono essere manuali (utilizzabili esclusivamente dai medici) o semiautomatici.

Il Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE) Il DAE e' un dispositivo semiautomatico che guida l'operatore nella eventuale erogazione dello shock elettrico.
L'innovazione principale del DAE rispetto al defibrillatore manuale e' costituita dal fatto che il dispositivo solleva completamente il soccorritore dall'onere del riconoscimento del ritmo cardiaco.

Una volta collegato al torace della vittima mediante una coppia dielettrodi adesivi, il DAE analizza il ritmo e solo nel caso riconosca unritmo defibrillabile indica "shock consigliato", carica il condensatore al valore di energia gia' preimpostato e ordina all'operatore di premere il pulsante di shock.
Dal momento che l'operatore non deve porre l'indicazione allo shock ed in considerazione della legge 120/2001, che consente l'utilizzo del DAE anche a personale non sanitario addestrato, l'uso di tali dispositivi sta divenendo sempre piu' diffuso.

Nell'utilizzo del DAE e' fondamentale il rispetto delle norme di sicurezza che devono essere sempre osservate: - durante le fasi di analisi ed erogazione dello shock nessuno, operatore compreso, deve essere a contatto con il corpo della vittima. Infatti, mentre in corso di analisi eventuali movimenti potrebbero interferire e ritardare l'analisi stessa, durante la fase di shock il contatto con il paziente comporterebbe il passaggio di corrente all'operatore e/o agli osservatori, con elevato rischio per la loro incolumita'.

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