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SCHEDA   "GLASGOW COMA SCALE".





La scala del coma di Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) e' il punteggio di valutazione dello stato di coscienza, e quindi della gravita' del coma, internazionalmente nota e riconosciuta; il GCS, rappresenta lo standard di riferimento per molti protocolli terapeutici.
Lo score assegnato sulla base del GCS e' determinante anche per identificare i pazienti con indicazione all'intubazione precoce e puo' condizionare anche l'iter diagnostico e terapeutico intraospedaliero.

La caratteristica piu' evidente di un danno cerebrale e' l'alterazione dello stato di coscienza, ma e' anche vero che non sempre un'alterazione della coscienza corrisponde fedelmente all'entita' del danno anatomico.
La valutazione dello stato di coscienza di un paziente e' importante non solo come indice di gravita' di un danno cerebrale, ma le variazioni che si manifestano possono essere ottimi indici per valutare l'andamento della funzione cerebrale.
Negli anni passati la valutazione continua dello stato neurologico di un paziente veniva effettuata da personale medico o infermieristico che fornivano pero' interpretazioni tra loro diverse.

E' stata sentita, quindi, la necessita' di avere un sistema che desse risultati costanti, anche se usato da osservatori diversi, che fosse di pratica attuazione e che consentisse un immediato apprezzamento dello stato del paziente nel tempo.
La Scala del Coma di Glasgow, successivamente modificata in Glasgow Coma Score (punteggio del coma di Glasgow) e' stata introdotta nel 1974 ed e' oggi largamente usata in tutto il mondo per i suoi innegabili vantaggi.

Essa da' la possibilita' di definire in termini descrittivi tipi di coma diversi senza far riferimento a supposti danni anatomici.
La sua semplicita' d'uso, permette l'impiego anche da parte di personale non specializzato e la possibilita' di consentire un linguaggio comune fra sanitari, aspetto particolarmente importante nel periodo che intercorre fra il primo soccorso ed il definitivo ricovero del malato in un centro specialistico, fase nella quale una sistematica valutazione dello score e delle sue variazioni fornisce un attendibile monitoraggio dell'evoluzione delle condizioni cliniche.

Quindi e' un sistema di valutazione utile non solo in ambiente ospedaliero ma anche in sede extraospedaliera. Il GCS prevede la valutazione combinata delle risposte oculari, verbali e motorie.
Ad ognuna di esse corrisponde un punteggio, la cui somma rappresenta lo score, vale a dire il livello di coscienza del paziente.
Lo score risulta dalla somma delle migliori risposte oculari, verbali e motorie ottenute.
Va precisato che le risposte motorie devono essere ricercate nell'arto superiore.
Lo stimolo algogeno appropriato e standardizzato e' costituito dalla compressione del letto ungueale, oppure da un pizzicamento del cucculare (muscolo della spalla) o infine da una pressione sullo sterno con le nocche delle dita.
Lo score puo' assumere tutti i valori da un minimo di 3 ad un massimo di 15; quest'ultimo valore e' quello che si ottiene dal paziente cosciente, mentre i punteggi progressivamente piu' bassi indicano una sempre maggiore compromissione della coscienza fino al coma, che corrisponde ad uno score uguale od inferiore a 8.

G.C.S. - Glasgow Coma Score
Parametro Risposta Score: APERTURA OCCHI Spontanea, Agli stimoli verbali, Al dolore, Nessuna.
A Punteggio apertura occhi 4 3 2 1

RISPOSTA VERBALE: Orientata, appropriata, Confusa, Parole inappropriate, Suoni incomprensibili, Nessuna
Punteggio risposta verbale 5 4 3 2 1

RISPOSTA MOTORIA Obbedisce al comando, Localizza il dolore, Retrae al dolore, Flette al dolore, Estende al dolore, Nessuna.
Punteggio risposta motoria 6 5 4 3 2 1

Punteggio del G.C.S.: A + B + C

Qui di seguito sono spiegate le diverse interpretazioni che possono essere date ed il loro punteggio.
Bisogna ricordare sempre che per ogni aspetto clinico vanno registrati solo gli aspetti migliori.
Cio' significa, ad esempio, che se da un lato il paziente estende al dolore e dall'altro flette al dolore la migliore risposta motoria e' flette al dolore.

Apertura degli occhi: Spontanea (punti 4):
Iil paziente mantiene spontaneamente gli occhi aperti.
Eventuali lesioni a carico degli occhi o dei tessuti periorbitari che rendessero impossibile l'apertura degli occhi, renderebbero inattendibile l'esito del test e quindi l'assegnazione dello score.

Agli stimoli verbali (punti 3):
Il paziente ha gli occhi chiusi e li apre in risposta ad una richiesta specifica dell'operatore (esempio: Apra gli occhi).
In caso di un primo esito negativo, ripetere la richiesta aumentando il tono di voce.

Al dolore (punti 2): se il paziente non apre gli occhi in seguito allo stimolo verbale, si esercita uno stimolo doloroso e si osserva se li apre in conseguenza dello stesso.
Cio' deve essere ricercato con uno stimolo doloroso applicato sugli arti (letto ungueale) in quanto la stimolazione dolorosa sopraorbitaria o dell'angolo mandibolare puo' causare la chiusura degli occhi.

Nessuna (punti 1):
Il paziente non reagisce affatto, non apre gli occhi a nessuno stimolo; bisogna tener conto del fatto che l'apertura degli occhi e' di importanza cruciale per fare una distinzione tra il coma ed altri stati di non responsivita' (sindrome locked-in, mutismo acinetico, stati vegetativi, stupore catatonico etc.).

Migliore risposta verbale: la capacita' di esprimere anche poche parole indica un livello elevato di funzione cerebrale rispetto al coma e agli altri stati di non responsivita'.
Non e' pero' vero l'opposto: la mancanza del linguaggio non indica sempre un grave danno cerebrale.
Le risposte verbali possono essere impossibili per la presenza di un tubo endotracheale, nei bambini, nei pazienti stranieri i quali possono rimanere silenziosi anche quando altri aspetti del comportamento mostrano un elevato livello di responsivita'.
La mancanza delle risposte verbali si puo' avere anche negli stati di afasia.

La risposta verbale viene valutata come:

Orientata, appropriata (punti 5):
il paziente e' sveglio ed orientato, ricorda i propri dati anagrafici, il luogo in cui si trova, la data del giorno.

Confusa (punti 4): il paziente puo' essere attento e rispondere discorsivamente, ma le risposte indicano vari gradi di disorientamento e confusione.

Parole inappropriate (punti 3):
il paziente pronuncia parole di senso compiuto che pero' non hanno alcuna relazione con le domande poste dall'operatore; si tratta spesso di poche parole ripetitive (ad esempio chiama di continuo un nome).

Suoni incomprensibili (punti 2):
il paziente emette mugolii, grugniti o lamenti senza alcuna parola riconoscibile.

Nessuna (punti 1): le stimolazioni, anche ripetute, non provocano nessuna risposta.

Migliore risposta motoria:
Le risposte motorie degli arti dovrebbero essere esaminate nei pazienti che non obbediscono ai comandi, con un tipo standardizzato di stimolo: la pressione sul letto ungueale, usando una penna od una matita.
La pressione sopraorbitaria deve essere evitata in quanto quasi costantemente determina chiusura degli occhi.
La facilita' con la quale possono essere evocate le risposte motorie negli arti, associate all'ampio spettro di differenti quadri motori che possono presentarsi, rende l'attivita' motoria guida ideale per valutare le funzioni del sistema nervoso.

La risposta motoria viene valutata
:

Obbedisce al comando (punti 6):
il paziente viene invitato ad eseguire un ordine semplice, come ad esempio stringere o sollevare le dita di una mano oppure protrudere la lingua.
In caso di mancata risposta al comando, e' necessario applicare uno stimolo doloroso secondo le modalita' piu' sopra definite; qualora fossero evidenziati segni di lato, ai fini del punteggio del GCS andra' preso in considerazione il lato che offrira' la risposta migliore.
La risposta motoria potrebbe essere condizionata anche dalle lesioni traumatiche riportate a carico degli arti.

Localizza il dolore (punti 5):
il paziente identifica e cerca di allontanare la fonte del dolore, ad esempio afferrando la mano dell'operatore.

Retrae al dolore (punti 4):
il paziente cerca di sottrarsi alla fonte del dolore, ad esempio provando a scostarsene, ma senza localizzare la fonte del dolore stesso.

Flette al dolore (punti 3):
il paziente assume una postura in flessione anomala che spesso riveste carattere di spasticita' (gomito ed avambraccio contro il tronco).
Tale risposta e' identificabile come postura di decorticazione.

Estende al dolore (punti 2):
il paziente estende un arto con movimento generalmente in intra - rotazione. Tale risposta e' identificabile come postura di decerebrazione.

Nessuna (punti 1):
le stimolazioni, anche ripetute, non provocano alcuna risposta.

Avviene spesso che durante l'esame lo stesso paziente possa dare risposte diverse: esse iniziano a migliorare man mano che il paziente diviene piu' sveglio; risposte diverse tra gli arti di destra e di sinistra indicano un danno cerebrale e sono importanti ai fini della diagnosi e del trattamento.
Nel caso venga osservata piu' di una risposta motoria deve essere presa in considerazione solo la migliore risposta motoria, anche perche' e' la migliore risposta motoria che si correla piu' strettamente alla prognosi ed e' percio' un marker piu' affidabile di gravita'.
E' ovvio che nella valutazione della miglior risposta motoria bisogna considerare anche le risposte peggiori.
Il sistema e' stato creato per monitorare il paziente, e' utile pertanto tenere in debito conto anche le altre risposte quali quelle pupillari, i riflessi oculari e dei nervi cranici.
Concludendo si puo' considerare che al di la' degli innegabili aspetti positivi che presenta l'utilizzo del Glasgow Coma Score, come sopra descritto, non e' tuttavia esente da critiche.

Infatti con la sola indicazione dello score globale si finisce con il conglobare in un unico valore situazioni che possono essere alquanto diverse.

Ad esempio uno score di 7, risultante da E1(apertura occhi), V2 (risposta verbale), M4 (risposta motoria) e' probabilmente indicativo di un danno piu' grave di quello correlato a E1(apertura occhi), V1 (risposta verbale), M5 (risposta motoria).

Il che sta anche a significare che nel Glasgow Coma Score le risposte motorie sono piu' probanti nel definire lo stato di coma rispetto a quelle oculari e verbali.
Inoltre il Glasgow Coma Score, mentre e' senz'altro un indice assai soddisfacente per la determinazione del livello di coscienza nel paziente vigile e nel coma lieve, nel traumatizzato cranico grave si riduce, nella gran parte dei casi, ad espressione della sola valutazione della migliore risposta motoria, trattandosi per lo piu' di pazienti portatori di catetere tracheale.

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