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MOD. 5 Nell'aderire all'iniziativa dell ANPAS Solidarieta' Internazionale di Firenze, ___________________________________________________________ consapevole delle responsabilita' assunte con la presente, DICHIARA Che nel periodo di ospitalita' (____________________________) del/degli accompagnatori/i: 1) ( Nome/Cognome) ___________________________________ nato/a il _________________ 2 ) ( Nome/Cognome) ___________________________________ nato/a il _________________ 3 ) ( Nome/Cognome) ___________________________________ nato/a il _________________ essi risiederanno presso _____________________________________________________ in ____________________________________________n° _____
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